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名案中的法律智慧-第31部分
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接下来的问题就是要对病人公开信息的范围，这也是原、被告双方争论的分歧所在。在这个案件中，原告提出的是要得到生存期限的信息，从而合理地安排有限的时间；而在法官引用的那个先例中，范围更加广泛，其信息甚至包括医生与病人病情有关的研究工作和商业活动。对于病情本身信息的通告，不存在什么争议，“一个中等医生的标准”和“实质性的重要信息”，目的是让病人知道自身的情况；对于病情之延伸信息，比如原告所说的“工作安排”，“投资安排”，“税收安排”，或者上诉院所说的“研究工作”和“商业活动”，法律上会碰到难题。病人未来的商业损失，在侵权法领域，不是一种直接的损失，而是一种间接的损失。而侵权法的目的是“回复侵权行为发生以前的状态”，而不是让受害人因为侵权而获得财富。如果说，病人未来经济损失可以证明医生存在着过失的话，那么，原告提出这些要求是可以理解的。如果原告想让医生赔偿病人可能获得的经济利益，那么估计实现起来则会比较困难。侵权法毕竟不能够走得太远，另外，在这个案件中，上诉院助理法官对医生用词都比较强硬，他甚至提出可以适用惩罚性的赔偿。在医疗案件中，适用惩罚性赔偿的先例并不常见。一般情况下，适用这样的惩罚性赔偿要求有医生的主观恶意。
第六部分“打发病人”的法律责任
1988年7月18日，康妮住进了被告理查蒙德纪念医院，她有近33周的身孕，并出现早熟子宫膜破裂。7月22日下午，康妮子宫收缩并拌有急性医疗问题。情况恶化后，医院叫来了医生，这个医生以前没有诊断过康妮。在没有对她进行检查的的情况下，他命令将她转院到佛吉尼亚医学院。由于找车不便，被告理查蒙德纪念医院同意出钱租车将康妮送到佛吉尼亚医学院，这时是7月23日凌晨2点半。在那里，她签署了一份同意剖腹产的文件，4点20分，她“被紧急地”送进了产房。9点48分，塔嘉剖腹出生。但是母子俩都受到严重的损害。塔嘉大脑受损。康妮对理查蒙德纪念医院提起诉讼，初审法院支持被告，原告最后上诉到佛吉尼亚最高法院，拉什大法官提出了他的法律意见书。
大法官说，医院拒绝对紧急状态下的病人治疗，这个现象有上升的趋势，在实践上称之为“像垃圾填埋那样打发病人”。依照普通法，私立医院没有责任接收病人或者对病人提供诊断，因为这一点，经济穷困的病人一般得不到全部的赔偿，甚至根本就得不到赔偿。随着医院竞争的加剧，将这些成本转移到病人的做法越来越困难。随着医院经济损失的增加，打发病人的事件也在增长。为了遏制这种现象的蔓延，以及防止由此发生的损害，联邦议会于1988年制定了《关于紧急医疗治疗和妇女分娩的联合统一预算协调法令》。这个法律确立了评估、治疗和转移病人的特殊标准。
在本案件中，问题的关键是对于这个成文法的解释，第一，该成文法对治疗和转移的要求是否仅仅限于紧急医疗状态或者不稳定但被同意进入急救室的分娩妇女？第二，这些要求是否也适用于已经稳定后的紧急状态和分娩的妇女。双方当事人对此有着不同的解释。为了解决这个冲突，大法官仔细地分析了该成文法，并得出这样的总结：第一，如果一个人“进入了急诊室”，那么医院必须提供合适的医疗检查。第二，如果一个人“进到了医院”，而医院又认为存在着紧急医疗状况或者正在分娩，那么医院必须稳定状况或者转移病人。第三，如果一个“已经在医院的病人”出现紧急状况或者正在分娩，那么只有在特定的情况下，医院才可以转移该病人。大法官这里的结论是，按照成文法的字面解释，法律的要求不仅仅限于已经进入急诊室的病人和没有稳定的病人，因此医院的说法站不住脚。
接着，大法官分析了该成文法的立法目的。“打发病人”的现象不限于拒绝提供急救室里的治疗。同样地，一旦医院认定病人的状况可能会导致实质性的医疗费用，以及当医院担心病人承担不起医疗费用而将病人转院，也可以称为“打发病人”事件。这种方式的打发病人，既不涉及、也不依赖于病人是否进入了急诊室和是否稳定。大法官还引用了两个先例来说明，他对成文法的这样解释合乎法律的精神。
然后，大法官转到原告权利请求的充分性问题。他说，原告称，她在转院前就开始疼痛并腹部痉挛，阴道溢液，体温下降，子宫频繁收缩并膨胀。在转院的时候，被告也没有按照成文法的要求出据证明。所有这些事实，连同原告在转院的时候正在分娩、处于紧急的医疗状况，都充分证明被告医院没有达到成文法所要求的程度，因此她有充分的理由依照成文法提出权利要求。最后的结论是：对下级法院的判决，部分撤消、部分维持，发回重审。
有三种人同时具备了“美德”和“邪恶”的秉性，一是巫师，二是律师，三是医师。这三种都有着职业的训练，他们的感受和经验使他们具有了某种“神秘”和“神奇”的力量，他们与社会大众相分离，他们都是专家，都有自己标准，概念和方法，反过来影响着社会生活。他们具有“个人魅力”。也由于同样的理由，如果他们利用这些神秘的力量谋取自己的私利，他们也被认为是“邪恶”的化身：装神弄鬼的“神汉巫婆”，“上下其手”、“颠倒黑白”的“讼棍”，坑蒙拐骗、广敛钱财的江湖郎中，又是社会对他们另外的评价。有时候，我们把这些问题归结为“一小撮人”道德品质的败坏，其实，仅仅用道德解释是不够的，里面蕴涵着社会的问题。这里，我们主要涉及到医师的问题。
这个案件给我们的启发很多。第一个方面，本案实际上反映了近年来医疗失当案件的一些新的发展趋势。也就是说，传统上讲，医师和医院是一项福利的事业，不以赢利为目的，代有社会公共利益的性质，他们水平的好坏决定了一个国家的健康程度。但是，医生和医院永远不能够脱离社会而存在。当医院社会福利成分减少，商业目的上升的时候，医德与医院经济利益就出现了冲突。传统医疗失当案件是按照普通法进行处理的，而早期的医院商业性不强，当这类经济利益成为医院目的之一的时候，医疗纠纷案件就可以成为一种广泛社会问题，原有的法律规则不够了，需要有成文法对有关技术性的问题和有关社会问题予以严格的界定。而且，医学法律方面存在大量的技术性成分，成文法替代判例法是一种发展的趋势。
这类案件涉及的第二个问题是穷人得到医疗帮助的问题，富人得到充分的保障，穷人被排斥在医院之外，看来是个世界性的问题。医术和医疗制度应该是整个人类共同的财富，应该造福于全人类。但是，这只是一种理想。当社会出现较大的贫富差距，而医院又分为上下等级的时候，医疗保障的公正性和平等性就丧失掉了。这样的问题，在我国目前的医疗体制和社会状况下，已经出现。如何解决富人医疗水平不下降，同时使穷人健康得到最底限度的保证，成文法的规定起着重要的作用。从逻辑的层面上讲，议会制定的成文法体现了“人民的呼声”。在一定程度上，合理的成文法规定可以保护弱者的利益。当然，从根本上说，经济上匮乏的穷人要得到必要的医疗救助，并不是侵权行为法所能够完全解决的问题。从长远的角度说，它有赖于医疗保险、社会保险、社会保障体系和国家保障体系的完善和发达，而要做到这一点，却也依赖于这个国家的经济实力和社会的福利水平。
第六部分地方标准与国家标准
一个学生上吐下泻，到学校校医院看病。大夫检查后，认为学生吃了不洁之食物，开了几片土霉素让学生回去服用。不见效果，这个学生去北医检查，医生诊断是直肠癌。学生状告学校医院，认为学校医院过失，学校医院辩称：冤枉，我这区区小医院，怎么能够查出癌症？我们医术有限，设备有限。我们已经尽了全力，因此，我们没有过错。校医院的说法有道理吗？我们看看下面这个案件。
杰佛于1979年3月31日在印地安那迪卡特的亚当斯纪念医院出生。他的父母维格拉夫妇声称，其子杰佛在母亲分娩期间，医院的杜安医生存在着过失，结果导致了婴儿严重和永久性的损害。维格拉夫妇对杜安医生提起了侵权行为诉讼。陪审团作出有利被告的判决，原告上诉，上诉院维持原判。原告向印地安那州最高法院提出变更诉讼请求，要求对医疗失当案件中的适当注意标准问题进行审查。印地安那州最高法院允许原告的请求，首席大法官谢帕德对医疗失当的地方标准和国家标准进行了分析。
首席大法官认为，一般的过失标准是一个普通理智和谨慎的人在相同或者相似的情况下的行为标准，以此来衡量被告行为是否存在过失。在医疗失当的案件中，这个标准转化为：一个医生在相同或者相似地区及相同时间里，应该以一个普通注意、技巧和谨慎医生的水平行为，使自己的工作达到相应的注意、技巧和熟练的水平。而在具体过失标准的适用中，这个标准则有一个发展的过程。
最早的标准是严格地方标准，即相同地区其他医生的行为标准。这个标准产生于19世纪晚期，理由是当时城市和乡村之间，在医疗机会、设备、人员和培训方面存在巨大的差别。城市和乡村之间交通和通讯有着较大的困难。确立地区标准的目的就是要避免用城市医生的水平来要求乡村医生，从而避免出现不公正的现象。
随着通讯、交通和医疗教育的发展，城乡之间保健的差异开始消失，地区标准的合理性开始受到质疑。此外，较小社区的地区标准还存在两个缺点：第一，本地医生不愿意对本地医生的案件提供专家鉴定书，第二，在实践中，医生小集团可能会为自己确立一个低于法律要求的注意标准。因为这个缘故，许多法院对严格的地方标准作出了修改。这个标准将“相同地区”的标准改变成了“相似地区”的标准，称之为“改进了地方标准”。
到了20世纪70年代，这个新的标准同样受到了质疑，比如这个改进后的标准同样可以采取较低的注意标准，因为其他相似的地区可能同样采取了较低的注意标准。而且，这个标准与现代医疗实践的现实也不一致。随着交通、通讯和教育的发展，城市和乡村的差异继续缩小，广泛的保险使病人有更多的机会去选择医生和医院。在这样的情况下，许多州不再强调“地区实践”，而是强调“在相同或者相似情况下相同级别的”理智、熟练和谨慎实践者的注意标准。不再强调不同地区的不同标准，而只是将地域作为一个参考性的因素，其他还要考虑的因素有医术的进步和设备有利用性，以及该医生是一个专家还是一个一般的实践者。
首席大法官说，印地安那州所采取的是第二种标准，也就是“相似地区的标准”。在本案件中，原告展示了一个匹兹堡地区名字叫吉尔斯的医生专家证词。吉尔斯医生来自相似的地区和相似规模的医院。按照他的说法，被告应该采取剖腹产的方式分娩，这是迪卡特和相似地区的注意标准。而且在麻醉师和麻醉护士方面，被告行为也没有达到国家的标准。但是，陪审团没有同意吉尔斯医生的看法，认定被告在接生方面并不存在着过失。大法官总结说，我们州采取的是一种中等的行为标准，因此下级法院的法律指导不存在着错误，不需要改变下级法院的判决。
如果一个不懂医术的外行人都能够认定医生在治疗和手术中存在着过失，那么让医生承担侵权行为责任不是太难。比如，把精神病当“中邪”去医治，给病人浇上动物的粪便。但是，假如该医生的行为不能够让外行人，比如陪审团成员，看出来他是否存在着过失，比如腹泻和直肠癌，那么同行医生的鉴定和证词就特别重要。因此，在医疗失当的案件中，专家的鉴定就至为重要。如果原告能够使法院确立“事物自道缘由”规则，那么被告就要证明自己的职业行为不存在着过失，如果无法证明或者证明不充分，被告就要承担侵权行为责任。如果不适用这个举证规则，那么原告就要自己提供一份专家的鉴定，来证明被告的行为处于一般谨慎和理智医生的水平之下。
但是，问题仍然存在，医疗专家不愿意为自己的同行作出医疗适当的鉴定，因为他们是同行或者同事，另外一个方面，按照高标准要求他的同行，对专家自己也不利，因为谁也不能够保证自己将来不会出现同样的问题。定的标准越高，专家自己的医疗风险也越高。这里就涉及到了医疗过失标准的问题，抽象地看，这个过失的标准就是“一个谨慎和理智医生的水平”。
本案涉及到了“标准”的法律中的地位和作用。在严格概念法学看来，法律就是一套行为规范。但是这种认识过于狭窄。从社会法学的角度看，法律要广泛得多。美国的庞德把法律归结三大部分，这就是“法律秩序”，“权威性资料”和“司法行政过程”。在“权威性资料”中，他又区分出“律令”，“法律技术”和“法律理想”。在“律令”中，他还区分出“规则”，“原则”，“概念”和“标准”。在他的定义中，标准是最后的一项。在技术性比较强的法律部门中，比如，专利法，计量法，环境污染和资源保护法等，标准的地位更重要，作用更明显。医疗失当的案件，也属于这样的情况。
在本案件中，法官将过失的标准归结成三个标准，也就是所谓“地方标准”，“相似地区标准”和“同级的国家标准”。每个标准的
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