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忧郁-第36部分
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心理分析的想象架构已经发展了许多年，尽管形式十分扭曲。精神分析和以前曾经流行过的放血疗法有很多相似之处。二者都是假设心中有什么东西阻碍了心智的正常运作。放血疗法是去除身体里的毒性体液，精神分析治疗法是借由把遗忘或压抑的精神创伤从潜意识中释放出来，以解除其影响力。弗洛伊德说忧郁是一种哀痛的形式，因失去原欲、食欲或性欲的感觉而生成的。“有欲望的人很容易产生焦虑的精神官能症，”他写道：“失去欲望的人则会倾向于忧郁。”他称忧郁症为“邻近刺激的吸入效果”，会产生“内出血”、“伤害”。
第一个条理分明地解说精神分析的人不是弗洛伊德，而是亚伯拉罕，他在1920年对此主题发表的论文至今依然具有权威性。亚伯拉罕首先明确描述了焦虑与忧郁——“相互关联，在恐惧和悲痛上是一样的。我们恐惧即将来临的灾祸，我们悲痛过去发生的事。” 所以焦虑是苦恼于即将发生的事，忧郁是苦恼于过去发生的事。亚伯拉罕认为，两种状况会伴随而来，要找出精神压抑，不可能排除未来或过去。焦虑发生于想要自己没有的东西却又不努力获得的时候；而忧郁则发生于想要什么东西，努力争取却失败的时候。忧郁症发生于一个人的恨妨碍了爱的能力的时候。拒绝爱的人会偏执地认为全世界都在找他的麻烦，所以他恨全世界。他不愿对自己承认这种憎恨，因而发展成为“不完全压抑的虐待狂”。“只要是有大量压抑的虐待狂，”亚伯拉罕说：“就有同样严重的忧郁感。”这类病人通常不清楚这点，他会因虐待的心态所产生的忧郁而得到某种程度的快感。亚伯拉罕开始对一群忧郁症患者进行精神分析，宣称他们有显著的改善，不过病人是真的领悟而得到救赎，还是因这些理论而得到舒缓，就不得而知了。最后，亚伯拉罕认为，会造成忧郁的精神创伤，也会引起其他症状，而且“我们完全不清楚，为什么有些人会往某方向发展，但其他人却往另一个方向发展”。用他的话来说，这是“医疗怀疑论的绝境”。
六年后，弗洛伊德写下了简短而颇具创见的短文《丧悼与忧郁》，这篇文章所提出的见解可能是现代对忧郁症最有影响力的。弗洛伊德质疑所谓忧郁症的一致性：忧郁症的定义“即使在分类心理学中也常变动”。弗洛伊德问道，我们要如何论断这个事实：我们急于舒缓的忧郁症的多种症状，也同样发生于丧痛中？“我们从来不会把丧悼当成一种病态，并将丧悼者送去治疗……我们却把任何带有忧郁的介入都视为是不可取的，甚至是有害的……其实这只是因为我们非常了解要如何解释这种对我们来说似乎不算病理的状态。”这并非必然的事实：《新英格兰医学杂志》最近有篇论文认为“因为一般的丧亲事件可导致重度忧郁，只要丧悼者的忧郁症状超过两个月未改善，就该入院治疗”。不过，忧郁症患者伤害了自己的自尊心。“丧悼的时候，”弗洛伊德写道：“世界变得消沉而空虚；忧郁的时候，是自我本身‘变得消沉而空虚’。”丧悼者是因真正发生的死亡而忧伤；忧郁症是因不完美之爱的摇摆不定而引起的。
没有人会自愿放弃他渴求的东西。失去自尊必定是情非所愿的，弗洛伊德认为那也是潜意识——因为显意识中失去的痛，通常会随时间而平复。弗洛伊德指出，忧郁者的自责其实是对世界的谴责，而自我被分成两部分：指责的自我出言威吓，被指责的自我惊恐畏缩。弗洛伊德发现了忧郁症状中的冲突：例如，被责骂的自我想睡觉，但恐吓的自我以失眠来作为惩罚。忧郁在这里其实是人或自我的一致性的崩溃。因为被所爱客体的摇摆不定激怒，忧郁症者采取了报复行动。他把怒气转向自己，以避免伤害所爱的人。“这就是虐待狂，” 弗洛伊德写道：“也只有如此才能解决难题。”连自杀倾向也是针对他人的虐待，转向回到自己身上。自我的分裂是一种把所爱之人内化到自我中的方法。如果责备自己，你的感情给予对象一定存在；如果你责备别人，而这个人已经死亡或离开，你就没有感情给予对象。“借着逃到自我里，” 弗洛伊德写道：“爱避开了消灭。”自责式的自我中心症，是无法忍受失去和被背叛的结果，并且可能造成忧郁症的症状。
现代医学理念下的忧郁症（3）
亚伯拉罕回应了《丧悼与忧郁》一文，指出忧郁有两个阶段：失去所爱对象，和所爱对象借由内化而复活。他把这种失常者视为先天造成的结果，对失去母亲乳房的原欲依恋，一种初生期自怜的伤害，因为被母亲排拒或感觉被母亲排拒，也是最早感到失望的一种反覆的模式。他写道：“忧郁低潮的侵袭，即是被爱的失望召唤出来，”然后忧郁者就会为争取注意而“疯狂”。
但把弗洛伊德和亚伯拉罕的见解套进一个人的生活中却并不困难。我第一次崩溃是因为母亲的死而茫然不知所措，无论在梦中、想象中还是写作中，我都已经将她放在我的自我里。失去她的痛苦令我狂躁凶暴。我还悔恨曾经对母亲造成的痛苦，哀叹在我心中挥之不去的复杂感情，她的死结束了我们的关系。我相信冲突与自责的内心世界在我的崩溃中扮演十分重要的角色——这都写在我发表的一部小说里。我悔恨自己一步步暴露隐私，因为母亲极重视沉默。无论如何，我决定发表，这让我有一点释放心中恶魔的感觉。但这也让我觉得好像是在蔑视母亲，我为此感到有罪。当高声朗读这本书，公开宣布我干的好事时，自责就开始吞噬我；在这种情形下，我愈是希望不要想起母亲，内化“所爱客体”就愈是长驱直入。我第一次崩溃的第二个原因是对浪漫爱情的失望；第三次崩溃是失恋所引发的，我在这段变情中投入了所有的信心与希望。这一次没有太多复杂的因素。虽然朋友说我有点狂暴，但我的感受是绝望与缺乏自信。我用指责别人的方式指责自己。我把注意力放在那些我希望引起他们注意的人身上，他们不存在，但依然活在我心中。我的焦虑似乎非常接近我童年的原型和失去母亲的故事。啊！我的内化虐待狂太多了！
著名的精神分析提倡者都对这些主题提供了更细致的说法。克莱茵指出每个儿童都要经历失去哺育他的乳房这件事。婴儿渴求吮乳和得到回应而满足，是极乐的感受。只要听过婴儿要求滋养的哭喊就知道，这时候若不给他需求的东西，将会造成他难以遏止的暴怒。在写这本书的时候，我的侄子刚好出生，我把他人生第一个月的吵闹与满足想象为我的情绪，居然十分类似，还发现当他的母亲把他与乳房分开时，他眼中有几秒神似忧郁的表情。这本书即将完成时，正值断奶期的他也因为必须放弃乳房而不快。“我认为，”克莱茵写道：“婴儿忧郁的处境正是儿童成长的主要处境。儿童能否正常地成长并培养出爱的能力，很大程度上要看他的自我如何克服这段处境。”
法国的精神分析家更向前跨了一步。哈森以拉康对人类的神秘结构法来谈忧郁，他认为忧郁是第三种激烈的情绪，和激发忧郁的爱与恨一样强烈、急迫，三者十分类似。对哈森来说，没有所谓无焦虑的自发性。哈森说，在忧郁时，我们会急切地避开其他人，并觉得自己和世界没有了联系。对他人的渴求是原欲的天性；因为我们在忧郁时感受不到他人的存在，所以就没有渴求的基础。我们会忧郁并不是因为我们离渴求之物很远，而是因为我们感受不到自己和他人的联结。
弗洛伊德是精神分析之父，克拉培林是精神生物学之父。克拉培林区分了后天与先天的心理疾病。他相信所有的精神障碍都有特殊的内在生物化学成分。他说有些疾病是长期的，有些则会自然复原。克拉培林为混乱的精神障碍世界带来秩序，认为有些精神病症有特点、容易定义、可区分，每种都有其不同的特性，而最重要的是，可根据时间来理解可预测的结果。这种基本的主张可能有误，但给了精神科医师极有用的基础，让他们可根据显现的症状来下手。
他把忧郁症分为三种类型，认为三者有关联。他写道，最轻微的一种“会逐渐出现精神的怠惰，思考困难，病人会发现自己很难下决心和表达自己。他们阅读或日常交谈时很难跟着思绪走，对周遭的事物无法产生兴趣。思考的过程明显迟缓；他们讲不出话；没有主意，没有思考。他们看起来迟钝又懒散，自认为无力、疲惫。病人只看到人生黑暗的一面”等等此类。克拉培林的推论是：这种形式的忧郁，行为模式大同小异，会逐渐复原，时间从数月到一年多。第二种类型症状包括消化功能差、皮肤失去光泽、头脑麻木、做焦虑的梦等等。“这种忧郁症有多种变化，有部分会减轻，复原得非常缓慢。时间长达六到八个月。”第三种症状包括“梦境般的妄想与幻觉”。这种通常是长期的心理状况。
整体而言，克拉培林认为：“预后诊断并不乐观，因为只有三分之一的康复率，另外三分之二会持续恶化。”他的处方是“静养”，“逐渐增加鸦片或吗啡的剂量，”以及各种饮食限制。他列举了忧郁症的成因：“主要是有缺陷的遗传，百分之七十至八十的病例是如此，”他的推论是：“外在因素除了行为之外，酒精过量可能最明显，其他还有受到惊吓、穷困和严重的疾病。”这里没有多少空间可以放进像人格分裂或口腔对乳房的依恋之类纠缠不清的原理。克拉培林让诊断变得更加明确，他的一位同辈说这是“逻辑与美学的必须”。虽然这种明确令人心安，但大部分却是有误的，克拉培林甚至在1920年承认他的假设只在有限条件下才能成立。他开始愈来愈相信精神障碍都是复杂的。加拿大的医生奥斯勒在著作中提出新的想法：“别告诉我的病人生了哪种病，告诉我是哪种人生了哪种病！”
现代医学理念下的忧郁症（4）
梅耶是美国的瑞士移民，深受詹姆斯与杜威等美国哲学家的影响，倾向于实用主义的方法，他对克拉培林和弗洛伊德的观点不屑一顾，并持完全相反的观点。他的原理也很明确，合理到好像是老生常谈。梅耶以坚决的口吻谈到克拉培林：“他尝试解释一种歇斯底里的癫痫或妄想症的病源是假想的细胞变化所引起的，我们无法理解或证实，以现在的组织生物学，这是全无根据的作法。”他把这种科学的伪精确形容成“神经学里的同义重复”。另一方面，他也觉得精神分析的狂热风潮十分唠叨又愚蠢：“只要发明一大堆新名词，就可以立刻达到复仇的目的，”他说：“对于说人类一定是什么或应该如何运作的整套理论，我以常识来看，无法毫不保留地全盘接受。”他发现“避开没用的猜谜游戏才能产生强大的新活力，”他最后问道：“如果机能障碍的病人会提供我们明白又可掌控的事实，那我们在‘精神障碍’上，为何不坚持这点呢？” 这是精神病学走向动力治疗的开端。梅耶相信人的适应力是无限的，这种适应力表现在思考的可塑性之中。他不相信所有病人的经验都可以被定义得一清二楚：他相信治疗必须以了解病人的特质为基础，他告诉学生，每个病人都是“大自然实验的结果”。病人或许有天生的体质，但天生的体质并不代表一定无法改变。梅耶后来成为约翰·霍普金斯大学（这所学校是当时美国最高医学学府）的精神病学首席教授，训练出一个时代的美国精神科医师；他的妻子，玛莉·布鲁克斯·梅耶，则成为世界著名的精神学社会工作者。
梅耶结合了弗洛伊德的童年经验决定说，以及克拉培林的遗传决定说，加上美国独有的行为控制说。梅耶最大的贡献是他相信人有改变的能力：人不只是可以放下错误观念，以医药摆脱生物学命中注定的说法，还可以学习如何避免会导致精神障碍的生活。他对社会环境非常感兴趣。当时美国这个怪异的新兴国家吸引了无数人，人们对自由女神像充满向往，想来此地重新改造自己，这在他眼里是十分恐怖的。他把外科医生称为“手工工作者”，内科医生为“医学使用者”，而精神科医生则为“传记使用者”。在快去世时，梅耶说：“医术的目标很奇怪，是要尽量让自己成为不需要的东西：它对生活造成的影响，是让今天的医术成为明天的常识。”这就是梅耶努力的目标。读过他的著作后，会发现其中对人类经验的解释，正是把杰斐逊、林肯等政治家的理想，及霍桑与惠特曼等文艺人士的理想，实现于医疗领域。这是平等与单纯的理想，多余的枝节都要去除，以找到每个人真实的人性。
忧郁症之精神分析与生物化学的新发现，加上进化论，使人类再度疏离化和异化。梅耶在美国病患身上的努力是非常有价值的，但他的理念在欧洲并不完全得到认同。欧洲大陆反而在二十世纪中期孵育出以孤绝为基础的新哲学，特别是加缪、萨特和贝克特等人的存在主义思想。加缪的荒谬思想既没有给一个人活下去的理由，也没有给人一个结束生命的理由，而萨特则投入到更绝望的世界里。在萨特第一本谈论存在之绝望的著作里，他描述了许多现代典型忧郁症的症状。“发生在我身上的事，”这位写出《恶心》的伟人说：“我完全无法质疑。那像生病一样，它不似寻常的确定事物，也不像明白易懂的事物。它十分狡猾，一点一点地冒出来；我只是觉得有点怪异，有点不舒服，如此而己。一旦巩固了地盘，它就不肯走了，它静静地呆着，我说服自己什么事都没有，那种恐慌是错觉。现在它开始发作�
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