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忧郁-第40部分
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低心理卫生保险的上限，就是违法，但是这些公司仍然可以让心理卫生的部分负担额（保险公司给付之外的病人自行负担费用）用于其他病症，所以精神障碍的给付实际上还是比较少。“在相同的基础条件下，大多数的保险公司可接受癫痫症却不接受我女儿的忧郁症，这太荒谬了，”萝莉·福林是美国重要的鼓吹团体“全国精神障碍联盟”的领导者，她说：“我的风湿性关节炎可以得到有利的部分负担额，因为那是‘真的’病，但我女儿的病难道不算病？心理卫生很难定义，很少有人的心理卫生是完美无缺的。我们的社会没有义务，也无法负担我个人快乐的保险，但精神障碍是非常直接的东西。只有加入弱势族群团体，才能站起来要求公平的权益。”美国残障者法案保护“身心残障者”，但精神障碍依旧是法案实行的最大阻碍，对精神障碍者的歧视十分严重。“仍然有一种看法：如果你真的是坚强的人”，福林说：“就不会得这种病。如果你生活正常、教育良好、举止合宜，就不会碰到这种事。”
和所有的政治运动一样，忧郁症的政治权利也要在过度简化之后才得以实现。“忧郁症是种化学不平衡，就像肾脏和肝脏一样，”福林说。事实上，这么做有两种目的：期望得到治疗和期望得到保护。“我们已制定出五年计划，以终结差别待遇，我们要让人们了解，这种病就是大脑失调而没有其他的问题。”但问题是，之所以要这么做，是因为忧郁症除了是大脑失调，也包括其他的问题。罗伯·布尔斯廷是躁郁症患者，也是全美国最著名的精神障碍者。他现在已成为精神障碍议题的发言人。“有些参加这场‘运动’的人，”他说：“听到‘发疯’这个字被错误使用，真的会发疯。”
健康保险机构（最近美国十分流行的管理式保险制度，保费低廉，并与医疗机构签约，提供受保者医疗服务——译者注）并非忧郁症病患的新福音。席维亚·辛普森是约翰·霍普金斯医院的医生，时常要在工作时面对健康保险机构，由此遭遇了不少荒谬的事情。“我得花愈来愈多的时间打电话与管理公司的代表沟通，努力证明病人住院是有道理的。当病人的病情还非常严重的时候，若是他们还没有严重的自杀行为，管理公司就要我让他们出院。我说他们应该再住一阵子，管理公司只回答：‘我不同意。’我叫病人家属去打电话、找律师、抗争。病人自己当然没力气做这些事情。我们觉得要让病人呆到可以转去其他地方为止。所以家属就收到了账单，如果他们付不出来，我们就注销账单。我们这样很难撑下去，而且渔翁得利的是保险公司。”
缺乏经费和不以盈利为目的的医院不太可能自行吸收病人的欠款，忧郁症病患也没有力量为自己向保险公司争取权利。“我们听过一堆这样的例子，”福林证实了以上说法：“病情尚不足以出院的病人，因健康保险机构的命令而被迫出院，后来自杀了。他们的死是这种保险造成的。”“如果你拿枪顶着自己脑袋，”吉茵·米兰达说：“你就可能得到赔付。放下枪，又没人理你了。”
得忧郁症是花钱如流水的恐怖经验。第一次崩溃耗掉我和保险公司五个月的工作时间；看精神科医师花了四千美元；谈话治疗花了一万美元；买药花了三千五百美元。我自己当然是省了很多钱，我不打电话、不上餐厅、不买也不穿新衣服，住在父亲家里甚至连电费都省了。但经济仍然很难维持。“假设保险公司付给你一半全年看精神科医师的费用，”罗伯·布尔斯汀说：“加上一千美元给你付掉药费的百分之八十。这是相当好的保险了。谁负担得起这种保险呢？当我第二次获准入院时，保险公司说我的保险赔付已经用到上限了，我弟弟必须用他的信用卡缴付一万八千美元才让我获准入院。”布尔斯汀后来控告保险公司，才获得和解金，但应付这种诉讼的方法实在是少之又少。“现在我每年在保持心理卫生上花二万美元，还没有住院。即使是最简单的忧郁症治疗，每年都要花掉至少二千至二千五百美元，而三周的住院治疗起码要一万四千美元。”
事实上，《美国医学会期刊》最近估计出美国每年因忧郁症的损失达四十四兆美元，十三兆是直接损失，三十一兆是间接损失。其中因为潜在劳动人口过早死亡的损失为八兆，工作场所因缺乏或失去生产力而损失二十三兆。这表示因雇员的忧郁症，每年每位雇主平均损失六千美元。“本研究所采用的模型，”《美国医学会期刊》说：“低估了真实的社会损失，因为研究不包括痛苦、灾难的结果，以及生活品质的问题。此外，这项估计较为保守，因为本研究并未将额外的家庭现金花费、由于忧郁症的非精神障碍入院治疗花费，以及忧郁症为病症主因时，花在一般医疗诊断测试上的费用。”
艰难的政策改革（3）
威尔斯顿议员于1996年首次将心理卫生的立法带入议会，掀起了改变心理与生理疾病之间不平等的战争。虽然这一平等法案尚未定案，但是生理与精神障碍不同的观念已经破除，坚持生物学的观点，通过人体化学的理论来减轻个人的责任，使精神障碍得到与生理疾病同等的地位，这在政治上是有利的，甚至可能是必要的手段。多明尼西议员说：“若是对拒绝保险平等的保险公司提出诉讼，并以平等保护法为由，说精神障碍就是生理疾病，那会很有趣，如果你们提供医生确诊的生理小病痛的保险，就不能拒保精神障碍。” 初步的《平等法》已于最近通过，这项法令就如俄亥俄州民主党议员梅西·凯普特形容的，是“一罐有很多漏洞的通心面”。员工较少的公司不适用、允许降低整体保健补助的上限、允许保险公司对住院和精神障碍门诊服务设下严格限制、允许保险公司对精神障碍设下比生理疾病更高的部分负担额和自负额。虽然这项立法的精神令人振奋，但对现状的改变有限。威尔斯顿和多明尼西希望能订定出更严格的法令。
国会中很难找到在原则上反对医疗精神障碍的议员，“反对就是对抗，”议员彼特说。虽然国会记录中堆积了大量关于自杀的悲剧性格与精神疾病之危险性的证词，但与这些统计有关的法案不太容易通过。保险范围一旦增加，保费也会跟着提高，以目前美国社会来说，这表示得到医疗保险的人数会减少。保费每增加百分之一，保险者就会减少四十万人。所以，如果《精神障碍平等法》增加医疗保健费百分之二点五，就有一百万人不能参加保险。《平等法》的实验显示，其实保费不需要增加到超过百分之一，得到适当心理卫生医疗的人会注意饮食和运动，而且会定期看医生，好让预防的医药发挥作用，所以心理卫生保险是值得的。此外，有愈来愈多的证据显示，重度忧郁症者比其他族群更容易得到其他疾病（包括传染病、癌症和心脏病），心理卫生医疗因而成为社会生理健康经济严密计划的一部分。在《平等法》实施的地方，家庭保险在第一年的花费增加不到百分之一。保险业界一直担心花费会失控地增加，而从国会里的争论也可看出，许多人对心理卫生保险的财务情况抱持高度怀疑的态度。
“因保险的限制而延后实施《平等法》并不能省钱，”纽泽西州共和党议员玛格·露凯玛强调：“你反而会付出更大的代价。”议会已组成心理卫生工作委员会（原来是叫做不太好听的“精神病工作委员会”），露凯玛议员和凯普特议员担任主席。议会中的讨论将《平等法》视为公民权的问题。“我本身其实是个商界人士，”多明尼西议员说：“但若我们集合成大集团对病人说：‘嗯，你们自己想办法吧，’就是侵犯了公民权。我们不能把精神障碍者当成是怪物。内华达州民主党参议员哈利·雷德说：“若是小姐月事不顺，我们会让她赶快看医生，或是年轻人气喘，也会让他尽快就医。但若是这两位年轻的小姐和先生不跟别人说话，身高一百五十多厘米却重一百三十公斤，你会想，谁管他们那么多？我最近发言说：‘主席，我认为我们应该办一场关于自杀的听证会。’我们花了一把又一把的钱在确保驾驶和飞行的安全上。但我们对每年三万二千名自杀者做了什么？”
在国会中，讨论曾集中于精神障碍的危险性。许多与精神障碍有关的暴力情节已成为著名事件：约翰·辛克利枪击里根、大学炸弹客、罗塞尔·威斯顿枪杀两名警察、精神分裂症发作的安德鲁·戈尔茨坦把一名妇女推到纽约地铁列车下、邮局枪击案和最常见的恐怖校园枪击案——发生于利特尔顿、亚特兰大、肯塔基州、密西西比州、俄勒冈州、丹佛和亚柏达。根据新闻报导，1998年有一千多件谋杀案的凶手是精神障碍者。忧郁症不像躁郁症及精神分裂症那样常与这类事件有关，但剧烈的忧郁也会让人发生暴力行为。把注意力放在精神障碍者的危险上会助长忧郁症的污名，强化大众对精神障碍的负面印象。不过，这对获得经费极有助益，许多人不愿出钱帮助陌生人，但很乐意付钱保护自己，利用“那种人会伤害我们这种人”的说法才方便政治运作。最近英国一项研究显示，虽然只有百分之三的精神障碍者可能会伤害他人，新闻中关于精神障碍者的报导却有近一半是强调他们的危险性。“议会中的精英分子常抱着自以为是的心态，而不去弄清楚促成这些恐怖行为的状况，”凯普特议员说：“所以，在讨论提高心理卫生经费的问题时，他们却想以大规模增加警力来防范。我们防范那些人要花上兆美元，但帮助他们只要花少许经费。”克林顿总统曾为精神障碍者辩护，并支持高尔夫人的白宫精神障碍会议，他对我说：“在利特尔顿、亚特兰大校园枪击案，与国会山庄的警察谋杀案的悲剧之后，我们只希望大家坐下来，关心这个急迫的问题。这方面法律的重大修改，是一次又一次的悲剧换来的。”
国会里的议员无论态度如何，都不愿作决断，因为“在某种抽象的道德观上，他们是保守分子，”里沃丝议员指出：“你必须让它成为一般大众的问题—— 一般大众问题才是他们最感兴趣的。”她是露凯玛和凯普特所提条款的忠实支持者，就像这两位议员一样，如果议案中有不当的措词，她便加以解释。这项议案没有使用合乎道义责任的道德语言。该议案是威斯顿在首都犯下枪击案之后紧接着提出的，其中提到自我防卫。“精神障碍者无论是否有暴力倾向，都是我们想要帮助的对象”，露凯玛对我说，“但我们的力量是有限的。我们要得到相当的支持，必须让大家知道这件事关乎他们的切身利益，一定要想办法。我们得说，这是为了不让他们或选民身边随时可能出现凶残的犯罪事件。我们不能只是说，这可以发扬和彰显人道主义精神。”经济方面的论点相对较少提到，让人们脱离救济，投入社会工作中，这种看法对国会来说还是太模糊了——虽然麻省理工学院最近的一项研究显示，重度忧郁症者的工作能力会大幅下降，但开始药物治疗后，就会回到一般水准。另外两项研究显示，处理精神障碍患者的问题，在财务上获益最多的方法，就是帮他们找到工作。
艰难的政策改革（4）
最近与忧郁症有关的研究开始对立法者，甚至是对健康保险机构，产生重大影响。如果得了忧郁症而不治疗，会让你更容易得传染病、癌症和心脏病，那么忽略它就会付出昂贵的代价。已经可以证明的是，忧郁症未得治疗所需的代价愈高，那么投入这种病症的经费就会愈多。前华盛顿特区市长候选人约翰·威尔逊曾自杀过，有一次他提到：“我相信死于忧郁症的人比死于艾滋病、心脏疾病、高血压等其他病症的人还多，因为我相信忧郁症会招来所有这些疾病。”
争论一直集中在保险对参保的社会各阶层是否平等，却没有人讨论未参加保险的忧郁症患者。“医疗照顾计划”和“低收入户医疗补助”依不同的情况提供不同等级的援助，但都不提供向外延伸的援助，大多数贫困的忧郁病患无法自己寻求协助。我看来，为贫困忧郁症者提供医疗势在必行，于是我到国会山庄分享我在前几年的经验。我以一个临时行动者加上记者的奇特身分到那里，我想知道他们目前已经做了哪些事情，还想说服美国政府进一步改善，这对国家和那些曾以自己的故事令我深深感动的人都有帮助。我想提供我作为局内人的经验以供参考。雷德议员十分了解这种情况：“几年前，我打扮成流浪汉的潦倒模样，戴着棒球帽，穿着破旧的乞丐装，在拉斯维加斯的游民收容所待了一天一夜，隔日又到雷诺城做同样的事。无论你写多少关于百忧解和所有可治愈忧郁症的神奇药物的文章，对游民都没有什么帮助。” 雷德在贫穷家庭中长大，父亲死于自杀。“我后来意识到，只要有个人愿意和父亲说话，再加上药物治疗，他可能就不会自杀。但我们目前没有这类的立法。”
我和参与《心理卫生平等法》提案的多明尼西议员会面时，提供了几项我已查证过的故事和统计数字，然后阐述证据十足的趋势，这个趋势可明显从这些故事中看出。“假设，”我说：“我们要是可以整合这些证据，那么所有充满偏见、漏洞百出的资讯和派系争斗的问题，都可以迎刃而解。要是我们说，为贫困的忧郁症族群提供充足的心理卫生医疗有许多优点，对美国经济、对退伍军人管理处、对社会——因忧郁症未获治疗而蒙受重大损失的纳税人，和这项投资的受益者，也就是活在痛苦中的人——都有好处。那么，难道不应该进行这项改革？”
“如果你问的是，我们是否可以只因为在经济利益与人道主义方面的好处，而要求更积极的改变，”多明尼西说：“我要很遗憾地告诉你，答案是：不行。”有四项因素阻碍�
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