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一个月学中医辨证(孙理军)-第22部分
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【辨证要点】
①本证以上热下寒，厥热胜复为主要病机。
②以四肢厥冷与发热相互演变为辨证依据。
③ 阳并于上则上热，故可见口渴、气上冲心、心中痛热等症；阴并于下则下寒，故可见饥不欲食、食则呕吐或吐蛔、四肢厥冷等症状。
伤寒病的六经辨证是主要用于外感病的一种辨证方法。此种辨证方法虽然以六经名称命名，但其所涉病证远非经络之病，因此太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经的主要内涵则是对外感病
个阶段的符号，因此在学习时不要拘泥于六经的名称，而要注重于临床表现。此外六经病证有其一定的传变规律，如循经传、越经传、合病、并病、直中等，只要对此节所介绍六经其本证候内容熟练地掌握了，其他内容自在其中。
讲
第
温病卫气营血辨证方法
卫气营血辨证是外感温热病的一种辨证方法，是清代叶桂根据温病的演变规律，病程发展的阶段性，结合其实践经验，发展《内经》及前辈医家有关卫、气、营、血的理论所创立的。什么是温病的卫气营血辨证？温病发展
个阶段的辨证内容及方法各是什么？有何临床意义？这些内容都是本节要讲述的。
叶氏根据卫气营血四种物质不同的功能，在伤寒六经辨证的基础上，将外感温热病按其发生和发展过程中的浅深轻重，归纳为卫分证、气分证、营分证、血分证
个阶段，用以说明外感热病病位浅深、病势轻重及其演变规律，从而丰富了外感病辨证的内容，弥补了六经辨证的不足。
温热病邪侵袭人体，由卫分进入气分，由气分进入营分，由营分再进入血分，病邪逐步深入，病情也逐渐加重。就病变部位而言，卫分证主表，是温热病的初期阶段，病情轻浅，病在肺与皮毛；气分证主里，是温热病的极期阶段，病在胸膈、肺、胃、肠、胆等脏腑；营分证邪热入于心营，邪热内陷阶段，病在心与心包；血分证则邪热已深入心、肝、肾，重在耗血、动血。
卫气营血辨证是对温热病四类不同证候的概括，常见证候有卫分证、气分证、营分证、血分证。
一、辨卫分证
卫分证是指温热病邪初袭肺卫，正邪交争于肌表，卫气卫外功能失调，肺失宣降所表现的证候。多见于温热病初起阶段，因肺主气，属卫，外合皮毛，故卫分证常伴有肺经病变。
【临床表现】发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，口微渴，咳嗽，或咽喉肿痛，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
【机制分析】温热之邪侵犯肌表，卫为邪郁而不能布达于外，故发热，微恶风寒。温热之邪属阳，故多为发热重而恶寒轻。温邪犯肺，肺失宣降，气逆于上则作咳嗽；上灼咽喉，气血壅滞，故咽喉红肿疼痛；上扰清空则头痛；伤津不重，故口干微渴。舌边尖红，脉浮数，为温热之邪犯肺卫之症。本证是以发热、微恶风寒，舌边尖红，脉浮数为辨证要点。
【辨证要点】
①本证以外感风热，肺卫失常为主要病机。
②以发热、微恶风寒、舌边尖红、脉浮数为辨证依据。
③可兼见头痛、口渴、咳嗽、咽喉肿痛等邪伤于肺的症状。
二、辨气分证
气分证是指温热邪气入里，内传脏腑，表现为正盛邪实，正邪剧急，阳热亢盛的里实热证候。气分证多因卫分证不解，邪热内传，入于气分；或温热之邪直犯气分；或气分伏热外发；或营分邪热转出气分所致。气分证的范围甚广，凡温热病邪不在卫分，又不在营分、血分的一切证候，均属气分证。依据邪热侵犯肺、胃、胸膈、肠、胆等脏腑的不同而兼有不同的临床表现。常见的证候有邪热壅肺、热扰胸膈、胃热亢盛、热结肠道、热郁胆腑等。
临床表现】发热，不恶寒反恶热，口渴，汗出，尿少色黄，舌
红苔黄，脉数。或咳喘气粗，胸痛，咳痰黄稠；或兼心烦懊
，坐卧
不安，甚或胸隔灼热如焚，或壮热，烦渴喜冷饮，大汗出，脉洪大；或日晡潮热，便秘，或下利稀水，腹胀满硬痛，拒按；或寒热如疟，胁痛，口苦，心烦，干呕，脉弦数等。
【机制分析】本证多由卫分证不解，邪传入里所致；亦有初感温热邪气直入气分而成者。里热炽盛，邪正剧争，故身热颇盛，且不恶寒，反恶热。热灼津伤，则口渴，尿赤，苔黄；扰心则烦。热盛血涌则舌红，脉数有力。若邪热壅肺，肺失肃降，肺气不利，则见咳
，坐卧不
喘，胸痛，咳痰黄稠。若热扰胸隔，心神不宁，则心烦懊
安。若热结肠道，腑气不通，则见日晡潮热，腹部胀痛拒按。邪热与燥屎相结而热愈炽，上扰心神，则时有谵语、狂乱。燥屎结于肠中，热迫津从旁而下，则下利稀水，秽臭不堪，此即所谓“热结旁流”。实热内结，故苔黄而干燥，甚则焦黑起刺，脉沉实。若热郁胆经，胆气上逆则口苦；经气不利，故胁痛；扰心则烦；胆热犯胃，胃失和降，故干呕。脉弦数为胆经有热之象。
【辨证要点】
①本证以邪热传入脏腑，里热炽盛为主要病机。
② 以发热、不恶寒、反恶热、口渴、尿黄、舌红苔黄、脉数有力等里实热证表现为主要辨证依据。
③本证病位广泛，辨证时注意不同类型证候的鉴别；若见咳喘
气粗、胸痛、咳痰黄稠等症，为邪热壅肺；若见心烦懊
，坐卧不安
等症，为热扰胸膈；若见壮热、烦渴喜冷饮、大汗出、脉洪大等症为胃热亢盛；若见日晡潮热、便秘，或下利稀水、腹胀满硬痛、拒按、舌苔黄燥或黑而干燥等症为热结肠道；若见寒热如疟、胁痛、口苦、脉弦数等症为热郁胆腑。
三、辨营分证
营分证是指温热病邪内陷心营，导致营阴受损，心神被扰所表现的证候。营分证是温热病发展过程中较为深重的阶段。营分证多由于气分邪热失于清泄，或湿热病邪化燥化火传入营分；亦有肺卫之邪乘虚直陷营分；或温邪不经卫、气分直入营分。营分介于气分和血分之间，若病势由营转气，是病情好转的表现；由营入血，则表示病情加重。
【临床表现】身热夜甚，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐现，口反不渴，舌红绛而干，无苔，脉细数；或神昏谵语，或昏馈不语，舌謇，肢厥，舌鲜绛或暗晦。
【机制分析】本证可由气分证不解，邪热传入营分而成，或由卫分证直接传入营分而成，称为“逆传心包”；亦有营阴素亏，初感温热之邪，来势凶猛，发病急骤，起病即见营分证者。营行脉中，内通于心。邪热入营，灼伤营阴，阴虚则身热夜甚；邪热蒸腾津液上潮于口，故口不甚渴，或不渴。邪热深入营分，侵扰心神，故见心烦不寐，神昏谵语。热伤血络则见班疹隐隐。舌质红绛无苔，脉细数，为邪热入营，营阴劫伤之象。
【辨证要点】
①本证以邪热传里，营阴受损，心神被扰为主要病机。
② 以身热夜甚、心烦或神昏谵语、斑疹隐隐、舌红绛、脉细数为辨证依据。
③可兼见舌謇、肢厥等症。
四、辨血分证
血分证是指温热病邪深入营血，病变累及心、肝、肾三脏，以致耗血、动血、动风所表现的一类证候。血分证是温热病发展的最后阶段，也是病变最深重的阶段。血分证可由营分邪热未能透转气分，营热入羁，进而传入血分；或卫分、气分邪热亢盛，劫伤营血，直入血分；或素体阴虚，伏热内蕴，传入血分所致。临证有血分实热证和血分虚热证的不同。
（ 一）辨血分实热证血分实热证是指温热病邪深入营血，血分实热内炽，或血分热毒极盛所致，以耗血、动血、动风、淤血内阻为主要特征的实热证
候。
身热夜甚，躁扰不宁，或昏狂谵妄，斑疹透露，色
【临床表现
紫或黑，吐血，衄血，便血，尿血，舌深绛或绛紫，脉细数；或目睛上视，牙关紧闭，四肢厥冷，颈项强直，抽搐，角弓反张，脉弦数。
【机制分析】本证是由邪在营分不解，传入血分而成；或气分热炽，劫营伤血，径入血分而成；或素体阴亏，已有伏热内蕴，温热病邪直入血分而成。邪热入血，灼伤阴血，阴虚内热夜发，故身热夜甚；血热内扰心神，故躁扰不宁，甚或昏狂；迫血妄行，则见出血诸症。邪热灼津，血行缓滞，故斑疹紫黑，舌质深绛，脉细数。若血分热炽，燔灼肝经，筋脉拘挛迫急，则见“动风”诸症。邪热内郁，阳气不达四末，则令四肢厥冷，此所谓“热深厥亦深”。
【辨证要点】
①本证以血分实热内炽，热盛动风、耗血、动血、淤血内阻为主
要病机。以身热夜甚、出血、动风、神昏谵语、斑疹紫黑及舌质深绛为
辨证依据。
（二）辨血分虚热证
血分虚热证是指温热病邪深入营血，热盛伤阴所导致的以阴虚内热和虚风内动为主要表现的虚热证候。
【临床表现】低热，暮热早凉，五心烦热，神疲欲寐，耳聋，形瘦，脉虚细；或见手足蠕动，瘛疭等。
【机制分析】若邪热久羁，劫灼肝肾之阴，阴虚阳热内扰，故见低热，或暮热早凉，五心烦热。阴精耗损，不能上承，故口干咽燥，舌上少津。肾阴亏耗，耳窃失养，故耳聋；神失所养则神疲欲寐；形体失养则体瘦。脉虚细，为精血不充之象。若肝阴不足，筋失所养，可见手足蠕动、瘛
疭等虚风内动之象。
【辨证要点】
①本证以阴虚内热和虚风内动为主要病机。
②以低热、暮热早凉、五心烦热等虚热特点，以及手足蠕动、瘛
疭等风动特点为辨证依据。
仲景创立的六经辨证及后世医家对温热邪气致病的认识，为卫气营血辨证的形成奠定了理论基础。叶氏借用《内经》中关于卫、气、营、血四种物质的分布、功能不同而又密切相关的生理概念，将温热之邪侵袭人体分为由浅入深传变的
个阶段。温热病邪由卫分
气分
营分血分，说明病情逐渐加重。就其病变部位而言，卫分证主表，邪在肺与皮毛；气分证主里，病在胸、、胃、肠、胆等脏腑；营分证邪热入于心营，病在心与包络；血分证则邪热已深入心、肝、肾，重在耗血、动血。因此，卫气营血在辨证理论中已不是物质概念了。故《叶香岩外感温热篇》说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营。“大凡看法，”卫之后方言气，营之后方言血。”
温热病的整个发展过程，实际上就是卫气营血证候的传变过程。它体现了温病发生发展的规律性，卫气营血证候的传变秩序，一般有顺传和逆传两种形式。
顺传：指病变多从卫分始，依次传入气分、营分、血分。它体现了病邪由表入里、由浅入深，步步深入，病情由轻而重，由实致虚的传变过程。
逆传：是指邪入卫分后，不经过气分阶段而直接深入营、血分。实际上“逆传”只是“顺传”规律中的一种特殊类型，只不过病情更加急剧、重笃。
此外，温病的传变，由于病邪和机体反应的特殊性，也有不按上述规律传变的。如发病之初无卫分证，而径见气分证或营分证；卫分证未罢，又兼气分证，而致“卫气同病”；气分证尚存，又出现营分证或血分证，称“气营两燔”或“气血两燔”。因此，温热病过程中证候的传变，其形式是较为复杂的。
讲
第
温病三焦辨证方法
什么是温病的三焦辨证？三焦辨证确立的依据是什么？三焦辨证的具体内容及临床意义各是什么？本节将就这些问题予以讲述。
三焦辨证是清代医家吴瑭创立的一种温热病辨证方法。三焦辨证是根据《内经》三焦所属部位的概念，在六经辨证和卫气营血辨证的基础上，结合温热病的传变规律总结而成。三焦辨证将外感温热病的证候归纳为上焦病证、中焦病证、下焦病证三个阶段。着重阐述了三焦所属脏腑在温病传变过程中的病理变化，并以此为基础概括其不同证候类型，区分病邪所在病位的深浅、病程的不同阶段，并说明证候间的传变规律。
三焦辨证将温病发展过程分成初、中、末三个阶段，上焦病证主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变，属温病的初期阶段；中焦病证主要包括手阳明大肠、足阳明胃和足太阴脾的病变，属温病的中期阶段；下焦病证主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变，属温病的末期阶段。
三焦辨证常见证候有上焦病证、中焦病证、下焦病证。
一、辨上焦病证
上焦病证是指温热病邪侵袭上焦肺和心包所表现的证候。主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变。由于肺主气属卫，所以温病初期，肺卫受邪，若感邪重则可逆传心包。
（一）邪犯肺卫证邪犯肺卫证是指温热病邪侵袭肺卫，肺失宣降所致的证候。临床表现】发热，微恶风寒，头痛，微汗出，口干，咳嗽，舌边
尖红，脉浮数；或高热，咳喘气粗，口渴，汗出，舌红苔黄，脉数。
【机制分析】肺合皮毛，主表统卫。温热之邪犯表，卫气失和，肺失宣降，故见发热，微恶风寒，咳嗽，舌边尖红，脉浮数或两寸独大等症。温邪上扰清空则头痛，伤津则口渴；迫津外泄则汗出。若邪热入里，壅滞于肺，肺失肃降，气逆于上，则见咳嗽，气喘；邪已入里，故身热不恶寒。口渴，汗出，苔黄，脉数，均为邪热内盛之证。
【辨证要点】
①本证以温病初期，邪犯肺卫，肺气失宣为主要病机。
②以发热、微恶风寒、咳嗽、舌边尖红、脉浮数为辨证依据。
③可见高热、咳喘口渴、舌红苔黄、脉数等热邪蕴滞于肺的定
位之症。
（二）逆传心包证
逆传心包证是指温热病邪侵袭上焦逆传心包，闭阻心窍所致的证候。
【临床表现】身热，神昏谵语，或昏愦不语，舌謇，肢厥，舌红绛，脉细数。
【机制分析】上焦邪热伤犯于肺时，若肺经之邪不解，逆传心包，热扰心神，则见神昏谵语或昏愦不语，舌謇。里热炽盛，蒸腾于外，故见高热；阳气内郁，不达四肢，故肢厥；灼伤营阴则舌质红绛。
【辨证要点】
①本证以邪传心包，闭阻心窍为主要病机。
② 以身热、神昏谵语、肢
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